《医疗机构依法执业自查管理办法》是落实医疗机构依法执业主体责任、规范执业行为、防范医疗风险、保障医疗安全的重要规范性文件。医院严格遵循“政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重”的原则，将依法执业自查融入医院管理全流程，构建常态化、制度化、规范化的自查自纠机制，确保全员依法执业、全程合规运行，全面提升医院法治化治理水平。

一、健全组织架构，压实依法执业主体责任

（一）明确责任体系

医院法定代表人、主要负责人作为依法执业第一责任人，全面统筹依法执业自查工作。成立依法执业管理委员会，由院领导牵头，医务、护理、质控、人事、药事、院感、放射、财务、医保、法务等多部门协同参与，统筹部署、督导落实全院依法执业自查工作。

（二）设置专职管理部门

二级及以上医院明确依法执业管理部门（如法务科、质控科），配备专职管理人员；其他医疗机构配备专职或兼职人员。负责依法执业日常管理、制度建设、自查组织、问题整改、培训宣传、资料归档等工作，形成“主要负责人总负责、管理部门牵头抓、业务科室具体落实”的三级责任网络。

（三）完善配套制度

制定《医院依法执业自查工作制度》《依法执业风险防控办法》《违法执业行为责任追究制度》等配套文件，明确自查范围、内容、方式、流程、整改、奖惩等要求，确保自查工作有章可循、有据可依。

二、明确自查核心内容，实现全领域覆盖

对照《办法》要求，结合医院执业范围，全面覆盖12项核心自查内容：

（一）机构与人员资质管理

• 医疗机构：《医疗机构执业许可证》校验、诊疗科目登记、名称规范使用、外出诊疗备案等。

• 医务人员：医师、护士、药师、医技人员执业注册、执业范围、多点执业、职称资质、岗前培训等合规情况。

（二）药品器械与临床用血管理

• 药品：采购、储存、处方审核、不良反应监测、麻精药品规范管理。

• 器械：注册证、使用、消毒灭菌、维护、不良事件上报。

• 用血：用血审批、知情同意、血液储存、输血安全、无偿献血管理。

（三）医疗技术与质量安全

• 医疗技术：限制类技术备案、手术分级、新技术准入、临床研究规范。

• 医疗质量：十八项核心制度落实、诊疗规范执行、病历书写、院感防控、不良事件上报。

（四）重点领域专项管理

• 传染病防治：预检分诊、疫情报告、消毒隔离、医疗废物处置、实验室生物安全。

• 母婴保健与计生技术：资质合规、人类辅助生殖技术规范、出生医学证明管理。

• 放射与职业健康：放射许可、防护、人员体检、设备检测、职业病诊断规范。

• 精神卫生、中医药服务、医疗文书（病历/处方/证明）书写与保管。

三、规范自查方式流程，构建闭环管理机制

（一）分类实施自查

1. 全面自查：每年至少开展1次，对全院依法执业情况整体检查，年底完成。

2. 专项自查：针对风险隐患、医疗纠纷、上级部署开展针对性检查（如医保、药事、院感）。

3. 日常自查：各科室每季度至少1次，岗位每日/每周自查，依法执业部门常态化督查。

（二）规范自查流程

• 部署培训：自查前组织法规培训、明确清单、责任到人。

• 科室自查：对照清单逐项排查、记录问题、制定整改措施。

• 院级复核：管理部门抽查复核、重点问题专项核查。

• 整改落实：一般隐患立即整改；重大问题立即报告卫健部门并限期整改。

• 总结归档：每年1月31日前形成上年度自查总结，完整留存自查记录、整改报告、佐证材料。

（三）实行信用承诺与公示

• 院内长期公示依法执业承诺书，接受社会监督。

• 定期公示自查计划、总结、问题整改、奖惩情况，公示不少于5个工作日。

四、强化问题整改与风险防控

（一）立行立改，销号管理

对自查发现问题建立台账，明确责任、时限、措施，实行“整改—复核—销号”闭环。不能立即整改的，制定专项计划、跟踪督办、留存整改报告。

（二）重大违法及时上报

发现重大违法执业行为，立即上报属地卫生健康部门，不迟报、漏报、瞒报。

（三）风险预警与源头防控

定期分析自查数据，识别高频风险、薄弱环节，发布预警、完善制度、优化流程，从源头减少违法风险。

五、加强培训教育与全员参与

（一）常态化法治培训

将《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《传染病防治法》《医疗纠纷预防和处理条例》及依法执业自查要求，纳入全员继续教育、岗前培训、定期考核。

（二）重点人员强化培训

法定代表人、负责人、依法执业管理人员、重点科室人员定期参加专项培训，考核合格上岗。

（三）营造依法执业氛围

通过院内网、宣传栏、公众号、专题讲座等，普及法规知识，强化“人人懂法、全员守法、依法执业”意识。

六、健全奖惩机制，保障制度落地

（一）纳入绩效考核

将依法执业自查落实、问题整改、合规情况纳入科室与个人绩效考核、评优评先、职称晋升重要指标。

（二）严格责任追究

对自查不力、隐瞒问题、整改不到位、引发违法违规或纠纷的，依规追究科室及人员责任；涉嫌违法的，依法处理。

（三）正向激励引导

对依法执业突出、自查整改到位、无违规记录的科室和个人，予以表彰奖励，营造良好氛围。

七、信息化赋能，提升自查效能

依托医院HIS、电子病历、质控系统，建立依法执业自查信息化平台，实现自查任务推送、在线填报、问题跟踪、整改督办、数据统计分析自动化，提升自查精准度与效率。